Lose weight, live longer? 25 Aug 2007 12:25 AM (17 years ago)
Em editorial que acompanha os estudos, a mensagem transmitida é "Lose weight, live longer".
O Sistema Case-Mix e outros Ajustamentos de Risco 19 Apr 2007 1:16 AM (17 years ago)
O John's Hopkins ACG Case-Mix System é uma metodologia de ajustamento de risco ajustado aos diagnósticos. Determina o perfil de morbilidade de populações de doentes para avaliar a eficiência dos prestadores de cuidados e para pagamento aos prestadores. Os ACG's ou "adjusted clinical groups" são uma série de categorias de estado de saúde mutuamente exclusivas que são definidas por morbilidade, género e idade.
Nos anos 80 Barbara Starfield estudou a relação entre o peso das doenças e os serviços prestados e chegou à conclusão de que as crianças que usavam mais recursos do sistema de saúde não eram as que tinham uma só doença crónica mas que apresentavam múltiplas patologias, aparentemente não relacionadas.
Para testar esta hipótese, agrupou as doenças em 5 categorias discretas:
- Doenças muito auto-limitadas se tratadas apropriadamente (gripe, varicela).
- Doenças mais importantes mas também limitadas no tempo se tratadas adequadamente (fractura do colo do fémur, pneumonia).
- Doenças geralmente crónicas e que permanecem incuráveis mesmo com terapêutica médica (diabetes).
- Doenças resultantes de problemas anatómicos que geralmente não são curáveis mesmo com intervenção adequada (paralisia cerebral, escoliose).
- Condições psico-sociais (depressão).
A agregação de morbilidade é um melhor predictor de utilização de recursos do que a presença de doenças específicas. Este achado é a base do sistema ACG. Baseado no padrão das várias morbilidades, a abordagem ACG aloca cada indivíduo a um único grupo (um "ACG") que permite que se capte o efeito da associação de doença em estimativas de uso de recursos. Relaciona todos os códigos ICD-9-CM a um de 32 grupos de diagnóstico (ADG), de acordo com:
- Duração: (aguda, recorrente, crónica). Durante quanto tempo os recursos serão requeridos para abordar esta condição?
- Gravidade: (minor, major, instável). Quanto intensamente os recursos deverão ser utilizados para abordar a doença?
- Certeza diagnóstica: (sintomas versus patologias). Será necessária uma avaliação diagnóstica (sintomas) ou o foco principal será nos serviços baseados no tratamento?
- Etiologia: (infecciosa, traumática, outras). Que tipo de serviços é que vai ser providenciado?
- Cuidados especializados: (médicos, cirúrgicos, obstétricos, hematológicos, etc.). Até que ponto serão necessários cuidados especializados?
Todas as doenças, mesmo as que ainda não foram descobertas, podem ser classificadas nestas dimensões e categorizadas nestas 32 categorias. Um indivíduo é alocado em 93 categorias ACG baseado na sua combinação particular de ADG's, assim como a sua idade e sexo. Os ACG's têm uma performance até 10x superior que o ajustamento de risco por idade, sexo e geografia.
O case-mix categoriza pessoas (doentes) e não procedimentos e assim segue uma característica holística - metodologia orientada para o doente. O sistema case-mix pode ser usado para melhorar a qualidade e comparar uma medida processual (uso apropriado de testes laboratoriais, prescrições medicamentosas) ou medidas de resultados em avaliação retrospectiva. Pode ser usado para identificar doentes com necessidades especiais.
O padrão de prática de um médico (ou instituição) só pode ser comparado com o de outro depois de ajustado para o case-mix.
Pedro von Hafe
Mais é, geralmente, melhor. 4 Apr 2007 1:10 PM (17 years ago)
Esta evidência teve início com a relação entre volume e resultados na cirurgia (e é só preciso pensarmos nas cirurgias de revascularização carotídea ou pancreatectomias totais em que as recomendações afirmam explicitamente que os doentes só podem ser operados em centros e por médicos com um determinado volume/ano) e agora estende-se até aos problemas médicos, incluindo oncologia.
Em praticamente todas as áreas estudadas, mais é melhor. Os hospitais que realizam mais frequentemente um determinado procedimento têm melhores resultados, especialmente se o procedimento está relacionado com altas taxas de mortalidade. Os mesmos indícios são claros para o enfarte agudo do miocárdio e o trauma, por exemplo. Relativamente a diferenças entre subespecialista/não-especialista, os resultados são inconsistentes.
Na ausência de informação de resultados (outcomes) ou de procedimentos, a informação sobre o volume é provavelmente um indicador que poderá ser dotado de alguma utilidade.
Pedro von Hafe
Avaliação processual de qualidade. 26 Mar 2007 1:48 AM (17 years ago)
Inclui indicadores de qualidade para todas as fases de cuidados ou funções dos médicos: rastreio, diagnóstico, tratamento e seguimento, prevenção. Avalia potenciais problemas como o sobre- ou sub-uso de processos-chave.
Escolhe medidas processuais como indicadores (não necessitam de ajustamento de risco).
- O que está a ser feito (tipo de cuidado): para doença crónica, aguda, prevenção.
- Porque está a ser feito (função): tratamento, diagnóstico, rastreio, seguimento.
- Como está a ser fornecido (modo): história, encontro, testes, medicação, cirurgia, aconselhamento, imunização.
-Natureza do problema de qualidade: sobre ou sub-uso.
Alguns exemplos das muitas variáveis discriminadoras em patologias seleccionadas:
Asma (25 indicadores)
- Uso de agentes de longa duração para doentes com uso frequente de agonistas beta de curta duração. (sub-uso) (terapêutica)
- Uso de corticóides inalados para doentes a receber corticóides sistémicos a longo prazo. (sub-uso) (terapêutica)
Doença cerebrovascular (10 indicadores)
- Uso de antiplaquetários para AIT ou AVC não cardíaco. (sub-uso) (terapêutica)
- Doppler carotídeo para doença cerebrovascular ou AIT. (sub-uso) (diagnóstico)
Insuficiência cardíaca (36 indicadores)
- FE antes da terapêutica. (sub-uso) (diagnóstico)
- IECA's se FE menor que 40.(sub-uso) (terapêutica)
- Aconselhamento de abstinência tabágica. (sub-uso) (terapêutica)
Diabetes (13 indicadores)
- Aconselhamento de dieta e exercício. (sub-uso) (terapêutica)
- IECA para doentes com proteinúria. (sub-uso) (terapêutica)
Dislipidemia (7 indicadores)
- Tratamento LDL>100 mg/dl na doença coronária.(sub-uso) (terapêutica)
Hipertensão arterial (27 indicadores)
- Mudança de terapêutica quando pressão arterial não controlada.(sub-uso) (terapêutica)
Cuidados preventivos (38 indicadores)
- Rastreio de problemas com o álcool. (sub-uso) (rastreio)
- Vacinação antigripal >65 anos.(sub-uso) (terapêutica)
É claro que nesta avaliação é necessário ter em conta as contra-indicações e outros potenciais modificadores de decisão. Por exemplo para os bloqueadores beta na insuficiência cardíaca pode haver contra-indicações que impeçam o seu uso e portanto a sua não prescrição não é falta de qualidade mas sim o contrário. É importante o registo pelo médico de que a medicação foi considerada mas não pôde ser utilizada.
Nesta avaliação pode haver tanto falsos-negativos (medicar na consulta e não registar, aconselhar abstinência tabágica e não escrever no processo) como falsos-positivos (registar procedimentos que não se realizaram, nomeadamente no exame físico). Por exemplo, num estudo só 15% tinham registo de vacina anti-gripal mas 85% dos doentes (na entrevista) tinham-na feito.
A avaliação da qualidade num estudo realizado nos EUA utilizando este sistema foi publicado em 2003 no NEJM (Volume 348: 2635-2645), e concluiu pela frequente não aderência aos processos recomendados.
Pedro von Hafe
Qualidade dos cuidados de saúde. 21 Mar 2007 9:38 AM (17 years ago)
Dados estruturais são características dos médicos e dos hospitais (por exemplo, a especialidade de um médico ou a forma de gestão de um hospital, serviços de apoio, serviços hoteleiros, equipamento, pessoal, rácio enfermeiros/doentes, presença de internista nas unidades de cuidados intensivos nas 24h).
Os dados processuais são o resultado da interacção entre um médico e um doente (por exemplo, os testes pedidos, medicações prescritas segundo as boas normas).
Os dados relativos a resultados referem-se ao estado de saúde subsequente dos doentes (por exemplo, melhoria dos sintomas ou mortalidade, satisfação dos doentes ou familiares).
Para os critérios baseados em dados estruturais ou processuais serem credíveis, tem de se demonstrar que as variações no atributo que eles medem levam a diferenças nos resultados. Para que os critérios de resultados (outcomes) sejam fiáveis tem de se provar que as diferenças nos resultados se originam em alterações nos processos dos cuidados sob o controlo dos profissionais.
O problema das medidas de resultados (mortalidade, tempos de internamento, etc.) é que as diferenças nesses resultados podem ser resultado de factores que não estão sob controlo dos profissionais, tal como diferenças nas características dos doentes ou diferenças socio-económicas, por exemplo. Para muitas doenças crónicas o tempo que medeia entre a realização de processos-chave de cuidados e o resultado obtido pode ser muito longo. Um diabético com glicemias mal controladas pode não sofrer de retinopatia ou entrar em diálise por 10 a 20 anos. No entanto, pode-se determinar se esse doente está a fazer a monitorização adequada (medida processual).
Os dados processuais são geralmente mais sensíveis para a medição de qualidade do que os dados de resultados, pois um mau resultado não ocorre sempre que há menor qualidade na prestação dos cuidados.
Os dados processuais podem resultar de critérios processuais explícitos. Por exemplo, ao avaliar a qualidade dos cuidados prestados a um diabético, podemos avaliar se realizou fundoscopia anual por oftalmologista, ou se os pés do doente foram avaliados por um profissional. O resultado é expresso pela proporção de critérios que foram realizados. Também podem ser usados critérios explícitos "a priori" de forma a determinar se os resultados observados na prestação de cuidados são consistentes com os resultados previstos por um modelo que foi validado por evidência científica e juízo clínico. Por exemplo: numa população de diabéticos tipo 2 e características clínicas específicas, quais são os resultados esperados a 1 ano como resultados excelentes, médios ou maus? Pode-se prever que, com cuidados excelentes, 95% dos doentes tenham HgbA1c normal e 80% estejam dentro do seu peso normal. Com cuidados médios estas proporções serão de 75% e 50% respectivamente. Estas expectativas são então comparadas com os resultados obtidos.
Defendo que a avaliação de qualidade deve depender muito mais de dados processuais do que de dados de resultados.
Pedro von Hafe
Value for patients, segundo Porter e Teisberg. 19 Mar 2007 10:16 AM (17 years ago)
Partindo da análise do sistema de saúde dos E.U.A., que consideram funcionar deficientemente, Porter e Teisberg apresentam o seu argumento central – de que é necessária concorrência no sector, mas orientada para o aumento do "value for patients" - "more customer benefit per dollar spent".
Para os autores, "Patients…want good health outcomes, not more office visits, more procedures or more tests".
Para o efeito, a sua proposta passa por mais dois aspectos. "Organize around medical conditions and care cycles", com a integração dos vários aspectos da abordagem do doente. "Measure results", aspecto que os autores consideram ser um objectivo mais apropriado do que a mera avaliação dos processos utilizados. Os autores defendem ainda que "the best way to reduce costs is to improve outcomes".
Os autores aproveitam o ensejo para fazer a crítica do que designam como "False solutions", muito embora reconheçam que a alternativa "contains some truth", sendo tais soluções, as seguintes: "single payer", "consumer-driven health care", "pay for performance", "integrated payer-provider systems".
A conclusão do trabalho é, sem dúvida, poderosa. "In the economy at large, competition on value underlies the wealth of nations. It can transform the health of nations as well".
Porter M.E., Teisberg E.O. How Physicians can change the future of health care. JAMA 2007; 297: 1103- 1111.
Cox-2 - V 9 Oct 2006 6:59 AM (18 years ago)
"Extensive use of rofecoxib, celecoxib, and diclofenac increases the risk of acute myocardial infarction, but similar use of ibuprofen and naproxen does not."
Degeneração macular/ Macular degeneration. 5 Oct 2006 1:32 PM (18 years ago)
Artigo/Article de/by PJ Rosenfeld et al. na/in NEJM.
"Intravitreal administration of ranibizumab for 2 years prevented vision loss and improved mean visual acuity..."
Artigo/ article de/by DM Brown et al. na/in NEJM.
"Ranibizumab was superior to verteporfin as intravitreal treatment of predominantly classic neovascular age-related macular degeneration..."
Fumadores passivos e enfarte do miocárdio/ Secondhand smoking and myocardial infarction. 4 Oct 2006 2:26 PM (18 years ago)
Artigo de C Bartecchi e col. na Circulation.
Article by C Bartecchi et al. in Circulation.
"A public ordinance reducing exposure to secondhand smoke was associated with a decrease in AMI hospitalizations..."
Rinite alérgica e Hipertensão/ Allergic rhinitis and Hypertension. 3 Oct 2006 2:28 AM (18 years ago)
Artigo de E Magen e col. no JHH.
Article by E Magen et al. in JHH.
"In patients with coincidence of AH and AR, medications meant to improve AR attenuate low-grade systemic inflammation and can lower SBP, but not DBP."
Palestras/ Lectures. 2 Oct 2006 11:24 AM (18 years ago)
Artigo de BG Charlton na MedHyp.
Article by BG Charlton in Med Hyp.
"...lectures are so effective because they exploit the spontaneous human aptitude for learning from spoken (rather than written) information."
Angiografia coronária não invasiva/ Noninvasive coronary angiography. 28 Sep 2006 9:34 AM (18 years ago)
Artigo de M Dewey e col. nos AIM.
Article by M Dewey et al. in AIM.
"In patients referred for conventional coronary angiography, multislice CT compares favorably with MRI for noninvasive detection of coronary stenoses."
Cancro do colon/ Colon cancer. 26 Sep 2006 10:29 PM (18 years ago)
Texto/ text de/by JL Zeller na/in JAMA patient page.
Prevenção da diabetes/ Prevention of diabetes. 25 Sep 2006 9:31 PM (18 years ago)
"Rosiglitazone at 8 mg daily for 3 years substantially reduces incident type 2 diabetes and increases the likelihood of regression to normoglycaemia..."
CDC sobre/on HIV. 25 Sep 2006 4:52 AM (18 years ago)
Recomendações sobre o teste HIV.
Recommendations for HIV testing.
"HIV screening is recommended for patients in all health-care settings after the patient is notified that testing will be performed unless the patient declines (opt-out screening). "
Segurança dos medicamentos/ Drug safety. 23 Sep 2006 3:53 AM (18 years ago)
Texto/Text de/from o/the Institute of Medicine.
Terapêutica celular cardíaca/ Cardiac cell therapy. 21 Sep 2006 9:39 AM (18 years ago)
Artigos/ Articles na/in NEJM.
K Lunde et al.
V Schächinger et al.
B Assmus et al.
Editorial de/ by A Rosenzweig
"Recent randomized studies of cell therapy for heart disease represent a milestone in this rapidly developing field while serving as a cogent reminder that many important clinical and fundamental questions have yet to be addressed"
Estatinas como OTC?/ Statins as OTC? 20 Sep 2006 4:31 AM (18 years ago)
A favor/ In favour of
AM Gotto na/in Circulation
"...the appropriateness of OTC statins remains an important topic for the future of primary cardiovascular disease prevention."
Contra/ Against
PJ Barter & KA Rye na/in Circulation
"...use of OTC statins will leave many people at an unacceptably high risk of having a future CV event."
Sildenafil e apneia/ Sildenafil and apnea. 19 Sep 2006 9:40 AM (18 years ago)
Artigo de S Roizenblatt e col. nos ArchIM sobre sildenafil e apneia.
Article by S Roizenblatt et al. in Arch IM on sildenafil and apnea.
"In patients with severe obstructive sleep apnea, a single 50-mg dose of sildenafil at bedtime worsens respiratory and desaturation events."
Chá verde e mortalidade/ Green tea and mortality. 18 Sep 2006 12:41 AM (18 years ago)
Article by S Kuriyama et al. in JAMA on green tea comsumption and mortality.
"Green tea consumption is associated with reduced mortality due to all causes and due to cardiovascular disease but not with reduced mortality due to cancer"
"Trabalho árduo" versus "estar ocupado"/ "Hard work" versus "Busyness" 15 Sep 2006 3:00 PM (18 years ago)
Artigo de BG Charlton na MedHyp sobre tipos de trabalho, científico e não científico.
Article by BG Charlton in MedHyp on types of work, either scientific or non-scientific.
"...the successful scientist is often one who has been promoted from hard-work to busyness: an expert in synthesizing a sufficient degree of scientific ability with a broad range of managerial and political skills."
Tuberculose extrema/ Extreme tuberculosis. 14 Sep 2006 4:00 AM (18 years ago)
Editorial de/in NYT.
"Tuberculosis is outrunning us. ... Airborne and deadly, extensively drug-resistant TB is a nightmare disease."
COX-2 - IV 13 Sep 2006 5:05 AM (18 years ago)
Meta-análise de J Zhang e col. na JAMA sobre efeitos renais e arrítmicos dos inibidores COX-2.
Meta-analysis by J Zhang et al. in JAMA on renal effects and arrhythmia risk of COX-2 inhibitors.
"...rofecoxib was associated with increased renal and arrhythmia risks. A COX-2 inhibitor class effect was not evident."
Meta-análise de P McGettigan & D Henry na JAMA sobre risco cardiovascular associado ao uso de inibidores COX-2.
Meta-analysis by P McGettigan & D Henry in JAMA on cardiovascular risk of COX-2 inhibitors.
"This review confirms the findings from randomized trials regarding the risk of cardiovascular events with rofecoxib and suggests that celecoxib in commonly used doses may not increase the risk, contradicts claims of a protective effect of naproxen, and raises serious questions about the safety of diclofenac, an older drug."
Editorial de/by DJ Graham.
Vacina H5N1/ H5N1 Vaccine. 12 Sep 2006 12:45 PM (18 years ago)
Article by J Lin et al. in The Lancet on H5 N1 vaccine.
"A two-dose regimen of an adjuvanted 10 microg inactivated whole-virion H5N1 vaccine met all European regulatory requirements for annual licensing of seasonal influenza vaccine."
Hepatite B e C/ Hepatitis B and C. 11 Sep 2006 6:34 AM (18 years ago)
Article by J Amin et al. in The Lancet on mortality associated to HBV and to HCV.
"All groups had increased risk of liver-related death compared with the standard population, with the greatest excess in people diagnosed with hepatitis B and hepatitis C co-infection."
"... young people with hepatitis C and with co-infection face a higher mortality risk from continued drug use than from their infection..."